Zaburzenia rytmu serca

Zaburzenia rytmu serca zwane inaczej arytmią, objawiają się w różnoraki sposób. Praca serca może być nieregularna, przyspieszona lub zwolniona. Jakie są rodzaje zaburzeń i jak sobie z nimi radzić? Czym są częstoskurcze i jak bardzo są groźne?

Zgodnie z nowym podziałem częstoskurczów, ułatwiającym podejmowanie szybkich i skutecznych działań w stanach nagłych, dzielimy je na częstoskurcze z wąskimi oraz na częstoskurcze z szerokimi zespołami QRS. Mówiąc o zaburzeniach rytmu serca, należy też wspomnieć o bradykardii i zespole preekscytacji. W razie wystąpienia niepokojących objawów należy jak najszybciej wykonać 12-odprowadzeniowe EKG. Decyzje terapeutyczne powinny wynikać zarówno z zapisu EKG, jak i objawów oraz analizy historii choroby pacjenta.

Czym jest bradykardia?

Bradykardię definiuje się jako arytmię z rytmem serca poniżej 50 uderzeń na minutę. Jest to jednak granica umowna. Puls może być znacznie niższy np. u młodych osób zawodowo uprawiających sport i wynosić nawet 30 uderzeń na minutę przy pełni zdrowia. Z drugiej strony, bradykardia może świadczyć o chorobach serca lub tarczycy i zaburzeniach, m.in. elektrolitowych, dlatego należy poszukiwać przyczyny stanów takich jak zawroty głowy lub omdlenia przy niskim rytmie serca.

Częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS

Częstoskurcze z szerokimi zespołami QRS stwierdza się, gdy rytm komór jest szybszy niż 100/min, typowo inny niż zatokowy, a zespoły QRS przekraczają 120 ms.

W dużym przybliżeniu można powiedzieć, że obecność szerokich zespołów QRS pozwala stwierdzić częstoskurcz komorowy (w odróżnieniu od częstoskurczu nadkomorowego, który cechują wąskie zespoły QRS), ponieważ częstoskurcz komorowy to około 80% wszystkich rodzajów częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS. Ponadto stwarza on ryzyko zagrożenia życia, ponieważ może przejść w migotanie komór. Co równie istotne, leczenie stosowane w arytmii nadkomorowej może być szkodliwe dla pacjentów z częstoskurczem komorowym. Wziąwszy to wszystko pod uwagę, w razie szerokich zespołów QRS – jeśli analiza zapisu EKG stwarza wątpliwości – zaleca się założyć, że występuje częstoskurcz komorowy, do momentu ewentualnej zmiany diagnozy.

Wśród częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS występują również, oprócz komorowych, częstoskurcze nadkomorowe z zaburzeniami przewodzenia (15% przypadków) lub z przewodzeniem przez szlak dodatkowy (5% przypadków).

Podstawą rozpoznania częstoskurczu komorowego jest badanie elektrokardiograficzne (EKG), ale bardzo ważne jest również ustalenie, czy pacjent ma chorobę strukturalną serca, taką jak niewydolność serca, stan po zawale czy pomostowaniu aortalno-wieńcowym, ponieważ znacznie zwiększają one prawdopodobieństwo częstoskurczu komorowego. Najbardziej przydatne jest EKG wykonane w trakcie zaburzeń rytmu.

Pewnym kryterium rozpoznania częstoskurczu komorowego w EKG serca jest rozkojarzenie komorowo-przedsionkowe (a ściślej: rytm komór szybszy niż rytm przedsionków). Rozkojarzenie to może być trudne do zauważenia, ponieważ załamki P bywają ukryte – lepiej widoczne są w odprowadzeniach znad ściany dolnej lub przy położeniach elektrod kończynowych w modyfikacji Lewisa.

Na rozpoznanie częstoskurczu komorowego z dużym prawdopodobieństwem wskazuje nietypowe wychylenie osi elektrycznej zespołów QRS (od -90 do ±180°), zarówno w obecności bloku prawej, jak i lewej odnogi pęczka Hisa. Rozpoznanie to niemal całkowicie potwierdza dominujące wychylenie ujemne zespołów QRS we wszystkich odprowadzeniach przedsercowych, o ile wystąpi – obserwuje się je bowiem u co piątego pacjenta z częstoskurczem komorowym.

Częstoskurcze komorowe dzielimy na:

nieutrwalone, ustające samoistnie bez znacznych objawów
przetrwałe, trwające ponad 30 sekund lub wywołujące poważne objawy, takie jak omdlenie.

Jeżeli stan chorego jest niestabilny (np. objawowy spadek ciśnienia, obrzęk płuc lub niedokrwienie mięśnia serca w wyniku przetrwałego częstoskurczu komorowego), należy pilnie wykonać kardiowersję.

czestoskurcz na ekg

Częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS

Tego rodzaju częstoskurcze rozpoznaje się, gdy zespół QRS trwa krócej niż 120 ms.

W ich przypadku również w pierwszej kolejności trzeba określić, czy stan pacjenta jest stabilny. U pacjentów niestabilnych należy pilnie wykonać kardiowersję. Trzeba sprawdzić, czy w defibrylatorze jest włączony tryb synchronizacji, który umożliwia zsynchronizowanie wyładowania ze szczytem załamka R.

U stabilnych chorych najpierw należy określić, czy rytm jest miarowy (tj. czy występuje regularny odstęp RR), czy niemiarowy.

Do miarowych arytmii z wąskimi zespołami QRS należą:

tachykardia zatokowa (to fizjologiczna odpowiedź organizmu na takie bodźce, jak wysiłek, niepokój czy utrata krwi – skuteczne leczenie prawie zawsze jest przyczynowe)

nawrotny węzłowy częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVNRT – atrioventricular nodal reentrant tachycardia) (to najczęstsza forma napadowego częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS; nagłe wydłużenie odstępu RR wyraźnie występuje w nim po dodatkowym podbudzeniu przedsionkowym)
nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVRT – atrioventricular reentrant tachycardia)

trzepotanie przedsionków z regularnym przewodzeniem przedsionkowo-komorowym.

Do niemiarowych arytmii z wąskimi zespołami QRS należą m.in.:

ogniskowy lub wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy
ogniskowe migotanie przedsionków
trzepotanie przedsionków ze zmiennym przewodzeniem przedsionkowo-komorowym.

Częstoskurcze niemiarowe zazwyczaj wykazują zmienną morfologię załamka P i zmienne odstępy PP, RR i PR.

W częstoskurczu przedsionkowym lub nietypowym nawrotnym węzłowym częstoskurczu przedsionkowo-komorowym występuje zmiana długości cyklu czynności komór poprzedzona zmianą długości cyklu przedsionków. Natomiast zmiana długości cyklu czynności komór poprzedzająca zmianę cyklu pracy przedsionków wskazuje raczej na typowy nawrotny węzłowy częstoskurcz przedsionkowo-komorowy lub nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy.

Rozpoznanie częstoskurczu przedsionkowego wyklucza stwierdzenie stałego odstępu w przewodzeniu komorowo- przedsionkowym przy występowaniu zmiennych odstępów RR. Istotne jest również m.in. stwierdzenie, czy załamki P są widoczne i czy odstępy RP są krótkie, czy długie.

W oparciu o kryterium anatomiczne, czyli lokalizację pochodzenia pobudzeń wywołujących arytmię, nadkomorowe (a więc najczęstsze) częstoskurcze z wąskimi zespołami QRS dzielimy na:

Częstoskurcze przedsionkowe:

Tachykardia zatokowa: fizjologiczna tachykardia zatokowa, nieadekwatna tachykardia zatokowa, nawrotny częstoskurcz zatokowy
Częstoskurcz przedsionkowy (AT): ogniskowy, wieloogniskowy oraz z dużej pętli nawrotnej
Migotanie przedsionków (AF)
Trzepotanie przedsionków

Częstoskurcze z łącza przedsionkowo-komorowego

Nawrotny węzłowy częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVNRT): typowy i atypowy
częstoskurcze z łącza przedsionkowo‑komorowego nieoparte na mechanizmie reentry, m.in. ogniskowy częstoskurcz węzłowy (JET)

Nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVRT)

ortodromowy

Większość częstoskurczów z wąskimi zespołami QRS (np. nawrotny węzłowy częstoskurcz przedsionkowo-komorowy, nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy, trzepotanie przedsionków) powstaje w mechanizmie fali nawrotnej (pobudzenia zwrotnego). Oznacza to, że w sercu występują zamknięte pętle przewodzenia, po których krążą te same impulsy elektryczne, wielokrotnie pobudzając serce. Jeśli taka pętla ta jest aktywowana regularnie, częstoskurcz zostaje utrwalony. Rzadziej obserwuje się inne mechanizmy częstoskurczów z wąskimi zespołami QRS, m.in. wzmożony automatyzm (tachykardia zatokowa), patologiczny automatyzm (przedsionkowy lub węzłowy częstoskurcz ektopowy) i aktywność wyzwalana (częstoskurcz przedsionkowy przy przedawkowaniu digoksyny).

Zespół preekscytacji

Zespół preekscytacji wywołuje wrodzona patologia w postaci dodatkowego, nieprawidłowego połączenia między przedsionkami a komorami serca z pominięciem węzła przedsionkowo-komorowego. Skutecznym sposobem na całkowite wyleczenie jest przezskórna ablacja (wypalenie) nieprawidłowej, dodatkowej drogi przewodzenia.

Badanie EKG to najważniejsza metoda diagnostyczna w tej jednostce chorobowej, rozpoznanie postawione na jego podstawie można jednak potwierdzić w innych badaniach. W zapisie EKG występują:

skrócenie odstępu PQ poniżej 120 ms
poszerzenie zespołu QRS > 120 ms
fala delta na ramieniu wstępującym zespołu QRS
zmiany odcinka ST-T.